骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映了骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。骨质疏松症继发严重后果——骨折。

骨质疏松性骨折，也称为脆性骨折，或者低应力骨折，是指在日常活动状态下或者轻微创伤(从站立或者更低高度跌倒)即可发生骨折。常见骨折部位脊椎、髋部、前臂远端。

骨质疏松症治疗目标是预防骨折的初次和再次发生。骨密度下降无骨折的患者要预防初次骨折，如果发生骨折要积极给予干预防止第二次骨折乃至多次骨折。

下面就让我们回顾总结一下骨质疏松的药物治疗。

目前我国CFDA批准治疗骨质疏松的药物有双膦酸盐、降钙素、雌激素、PTH、SERMs、锶盐、活性维生素D、维生素K2、植物雌激素、中药。

1合理补充钙剂和维生素D

钙的推荐补充剂量

正常成人补充：800mg/d

绝经后妇女和老年人：1000mg/d

我国老年人食物摄取约400mg/d需额外补充元素钙500-600mg/d

值得注意的是无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。

补钙过程中还要注意高钙血症及超大剂量补充潜在增加肾结石和心血管疾病风险。

钙剂分为无机钙和有机钙，他们之间有什么不同，如何选择呢?

有机钙主要有葡萄糖酸钙、乳酸钙、醋酸钙、柠檬酸钙、果糖酸钙等。有机钙溶解度较高，对胃肠刺激性小。老年患者更容易接受一些。

无机钙主要有碳酸钙、磷酸钙、氯化钙、氧化钙、氢氧化钙、磷酸氢钙。无机钙溶解度较低，对胃肠刺激性较大，其钙量一般较有机钙高。

普通维生素D推荐补充剂量

普通成年人200IU(5ug)/d

老年人400-800IU(10-20ug)/d

治疗骨质疏松可以达到的剂量800-1200IU/d

理想补充效果判断：血清25OHD≥30ng/ml(75nmol/L)，要注意监测血钙和尿钙。

普通维生素D在体内要经过两次羟化才能转变成有活性维生素D被体内所利用。骨化三醇不需要肝、肾羟化就有活性效应，故又称活性维生素D。活性维生素D及其类似物更适合老年肾功能不健全及羟化酶缺乏者或者严重骨折疏松的患者。

活性维生素D及其类似物剂量

骨化三醇：0.25-0.5ug/d

a- 骨化醇：0.5-1ug/d

不论是普通维生素D还是活性维生素D治疗不宜过量，长期应用应定期监测血钙、尿钙水平，可以与其他抗骨质疏松药物联合使用。

2双膦酸盐

临床中常用的双膦酸盐类药物有阿仑膦酸钠、依替膦酸钠、伊班膦酸钠、利噻膦酸钠、唑来膦酸注射液。我国常用的是阿仑膦酸钠、伊班膦酸钠、唑来膦酸注射液。阿仑膦酸钠是我国临床最常用治疗骨质疏松的药物。

阿仑膦酸钠

目前阿仑膦酸钠具有两种规格分别是10mg和70mg，10mg每天服用一片，70mg每周服用一片。早上起来空腹用一杯清水(约200ml)送服。之后继续早晨的活动，可站立、行走，或是坐位(上身直立)，至少30分钟之后可以吃早餐。值得注意的是规格70mg应该在每周同一天服用。如果患者漏服了一次每周剂量，要告知患者在记起服药的第二天早上空腹服用一片，不可在同一天服用两片，应按其最初选择的日期计划，仍然每周服用一片。

口服双膦酸盐少数患者可能发生轻度胃肠道反应，应严格按照服药说明书服用，有活动性胃及十二指肠溃疡、反流性食道炎患者慎用。

唑来膦酸注射液

治疗绝经后骨质疏松症。

静脉注射唑来膦酸5mg，静脉滴注至少15min以上，每年只需要使用一次。肾脏肌酐清除率<35ml/min的患者不宜使用。同时用药前要检查血钙，对低钙血症患者需先纠正低血钙。检查心电图，排除严重房颤患者。患者要充分水化，用药前、后补水约500ml。

治疗一般3天内出现一过性发热、流感样症状，属于正常现象，通常在3天内逐渐缓解。如果患者无法耐受可以使用NSAID及对乙酰氨基酚等药物对症处理，同时患者需要日常补充钙剂和维生素D。

注意事项

双膦酸盐治疗骨质疏松症需要注意下颌骨坏死，双膦酸盐相关的下颌骨坏死较罕见，绝大多数发生于恶性肿瘤患者应用大剂量双膦酸盐后，以及存在严重口腔健康问题的患者，如严重牙周病或多次牙科手术者等，对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者不建议使用此类药物。

非典型性骨折，虽然有关于长期应用双膦酸盐类药物发生非典型性骨折的少数报道，但其确切原因尚不清楚，与双膦酸盐类药物的关系并不确定，为了提高应用的安全性，应对长期使用者进行定期评估。

3降钙素

总体安全性良好，少数患者可有面部潮热、恶心等不良反应，偶有过敏现象，可按药品说明书的要求确定是否做过敏试验。应用疗程视病情及患者其他情况而定。

鲑鱼降钙素

治疗绝经后骨质疏松症。目前分为鼻喷剂和注射剂两种剂型。鼻喷剂应用剂量为200IU/d，注射剂为50IU/次，皮下或肌肉注射，根据病情每周2-7次。注意按说明书要求做过敏试验。

鳗鱼降钙素

注射制剂，20IU/week，肌肉注射，同样要求进行过敏试验。过敏体质慎用。

4雌激素类药物

绝经妇女正确使用雌激素治疗总体是安全的，有子宫的患者长期只补充雌激素会增加子宫内膜癌风险，如同时适当补偿孕激素则不增加子宫内膜癌风险。

雌激素治疗不用于心血管病的预防，没有心血管病危险因素的妇女，60岁前激素治疗可能对心血管有一定的保护作用，已有血管损害或者60岁以后再开始激素治疗则没有这种保护作用。

治疗原则

明确的适应证和禁忌证

绝经早期开始用(<60岁)，受益更大风险更小

应用最低有效剂量

治疗方案个体化

局部问题局部治疗

坚持定期随访和安全监测

是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估

绝对禁忌证

雌激素依赖性肿瘤(乳腺癌、子宫内膜癌)

血栓性疾病

不明原因阴道出血

活动性肝病

结缔组织病

相对禁忌证

子宫肌瘤

子宫内膜异位症

乳腺癌家族史

胆囊疾病

垂体泌乳素瘤

5选择性雌激素受体调控剂

治疗绝经后骨折疏松症。国外研究表明此类药物轻度增加静脉血栓风险，有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如后期卧床或久坐期间禁用。

6甲状旁腺激素

患者对rhPTH(1-34)治疗总体耐受较好，部分出现头晕或下肢抽搐的不良反应。有动物研究报告rhPTH(1-34)可能增加成骨肉瘤风险，因此合并Paget’s病，骨骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移及高钙血症患者应避免使用。

用于治疗男性和女性严重骨质疏松症。注射制剂，用法为20ug/d，皮下注射，一定要在专业医师指导下应用。用药期间应监测血钙水平，防止高钙血症的发生。治疗时间不宜超过2年。

7锶盐

治疗绝经后的骨质疏松症，口服2g/d，睡前服用，最好在进食2小时后服用。不宜与钙和食物同时服用，以免影响药物吸收。不推荐在肌酐清除率<30ml/min的重度肾功能损害的患者中使用。

常见的不良反应包括恶心、腹泻、头疼、皮炎、湿疹，一般在治疗初始发生，程度较轻，多为暂时性，可耐受。极少有超敏反应报告，多在用药3-6周出现。临床上发现服药后出现皮疹应尽快停药，必要时给予糖皮质激素治疗。有高静脉血栓风险者，包括既往静脉血栓病史者应慎用。

8维生素K2

治疗绝经后骨质疏松症患者，口服15mg，一日三次，饭后服用(空腹服用吸收较差，必须饭后服用)。少数患者有胃部不适、腹痛、皮肤瘙痒、水肿和转氨酶暂时性轻度升高。禁止用于服用华法林的病人。

9植物雌激素及中药

尚无有力临床证据表明植物雌激素制剂对提高骨密度、降低骨折风险等有明确疗效。

中药，仍需进一步研究。

注意：目前有效的防治措施可使变细的骨小梁增粗，穿孔得以修补，但不能使已断裂的骨小梁再连接，即不能使已破坏的骨组织微结构完全修复!所以预防比治疗更重要!

（整理自中日友好医院周惠琼讲座骨质疏松的药物治疗）