完整的肩袖

·将肱骨头压在肩关节盂上

·稳定支点以允许较大肌肉活动上臂(三角肌、斜方肌、胸大肌)

肩袖缺失

·失去挤压效应

·失去支点的稳定

·关节的反应力向量移往关节盂缘外

·肱骨头上移到喙肩弓

肩袖撕裂关节病( Cuff Tear Arthropathy, CTA)

·Neer 1983年提出，又称肩袖缺损肩关节炎(Rotator Cuff Deficient Arthropathy, RCDA)，由原发性肩袖广泛撕裂引起的。

·特点：力学上的盂肱关节上方不稳和营养效应——继发性盂肱关节破坏

·25%以上的广泛肩袖撕裂最终结果——肩袖撕裂关节病

肩袖撕裂关节病的分型(Seebauer)

肩关节置换

肩袖撕裂关节病：双肩患者

支点完好

·肩袖修补 +/- 补片

·单纯半肩置换

·半肩置换 +

   上关节囊重建

   背阔肌移位

   胸大肌移位

   联合肌肉移位

   喙肩弓重建

上关节囊重建

上关节囊重建适应症&禁忌症

适应症

·不可修复的冈上肌腱损伤 伴或不伴冈下肌腱损伤

·肩关节疼痛较剧

·肩关节功能不良影响日常生活

·保守治疗无效

禁忌症

·三角肌、背阔肌、胸肌功能不良

·严重肩关节僵硬

上关节囊重建 + 半肩或全肩

肩袖撕裂关节病Seebauer分型 I 型 or 骨缺损 or OA

↓

上关节囊重建 Tips

·进行必要的肩峰成形 避免骨赘磨损重建的关节囊

·修补肩胛下肌损伤

·由于足迹区为曲面，而探针测量为平面，所以常低估缺损

·选大而厚的组织来重建上关节囊，尤其合并冈下肌腱退变严重的病例 (大的阔筋膜可同时覆盖冈下肌腱破裂区域)

·前关节囊边对边缝合时不要过紧，否则会造成术后肩活动受限

·翻修病例尤其大结节区已放置过多枚铆钉的病例，建议做穿骨隧道缝合固定

·患者三角肌功能必须良好

·术后康复需要6-12月

上关节囊重建---临床结果

·24例肩 平均65岁 阔筋膜行上关节囊重建

·术后平均随访 34.1月(24-51月)

·主动上举 84° → 148° (P < .001)

·主动外旋 26° → 40° (P <.01)

·肩峰-肱骨头距离 (AHD) 4.6±2.2 mm → 8.7±2.6 mm (P<.0001)

·ASES评分 23.5 → 92.9 (P < .0001)

·随访期间 83.3%病例 没有出现肌腱和上关节囊的再撕裂

上关节囊重建

术后4年随访 患侧前屈上举、外旋 基本接近健侧

肌腱转位---巨大难复肩袖撕裂

肌腱转位 —— 巨大撕裂肩袖功能重建的另一个选择

目的 —— 缓解疼痛，增加肌力

生物力学 —— 重建盂肱关节力偶，恢复肩关节运动

转位肌腱的选择 —— 取决于肩袖缺损的部位

背阔肌 or 胸大肌转位 —— 最常用，能持续缓解疼痛

斜方肌转位 —— 后上巨大肩袖损伤的一个选择

损益及效果 —— 仍需生物力学和临床长期随访研究

背阔肌转位

胸大肌喙突下转位

√完全或部分转位 取决于 联合肌腱下的空间

√术中注意保护深层的肌皮神经 在转位前需确定肌皮神经位置，以免转位时过度牵拉

胸大肌转位改良法

√有助于保护肌皮神经

√与正常的肩胛下肌腱的力向量更接近

支点不足

反式肩关节置换

为什么？

·反向假体阻挡肱骨高的上移

·恢复三角肌张力

·提供盂肱关节的稳定

·三角肌的向上拉力转化为旋转力矩

·上臂的上举获得重建

反式假体：不同之处

·大头，无颈

·运动中心内移

·延长三角肌力臂 —— 增加肩主动活动度

·颈干角外翻(155度)

我们何时使用反式假体? 考虑因素

·动力学 —— 是否有固定的支点

·骨缺损 / 骨折

·三角肌的完整性

·喙肩弓是否完整

·年龄

·运动水平

肩袖撕裂关节病的分型 (Seebauer)

反式全肩置换适应症

·盂肱关节炎

·肩袖功能代偿差

   上举 < 120度

   上臂不能维持上举

   前上方移位 —— 喙肩韧带缺如

·肩盂骨储备充分

·年龄大不爱活动的人群

·三角肌完好

·肩袖缺损

·前向假性麻痹

·主动前屈 < 90度

最常见的临床应用

·翻修

·肩袖撕裂关节病

·畸形愈合/不愈合

·类风湿

·肿瘤

·4部分骨折伴移位

反式全肩置换

·反式全肩置换是一种行之有效、可靠的的治疗肩袖撕裂关节病的方法

肩袖撕裂关节病—反肩效果2011

·肩袖关节病(CTA)67例 共反肩(RTSA)71例

·平均随访2年(12-58月)

·Constant评分 28 → 62

·ASES评分 26 → 76

·Subjective Shoulder Value(SSV) 23 → 77

·主动前屈 61° → 121°

·Notching(影像学) 35例 (49%)

·总并发症 23% 无再手术 1例术后脱位

·改善功能 并发症低

肩袖撕裂关节病—反肩效果2015

·肩袖关节病 女26例 男1例 Delta Xtend Depuy® 平均随访2年以上

·UCLA 10.1分 升至 术后 29.8分

·一例因术后脱位而翻修

·Notching是最常见并发症(55%)，但不影响稳定性

反式全肩置换 VS 全肩

反式置换 (RTSA) VS 标准全肩(TSA)

·TSA---OA---47例---肩袖完整

·RSTA---肩袖撕裂关节病---53例---肩袖完全撕裂，不可修复

·平均随访2年

·主要并发症：感染、假体周围骨折、不稳、关节盂松动

·并发症率无明显差异(TSA, 15%; RTSA, 13%;P =0.808)

·翻修率无明显差异(TSA, 11%; RTSA, 9%).

·两组在VAS、ASES评分、 前屈、外展、内旋均无明显差异

·外旋：TSA > RTSA (53° vs 38°; P =0 .001).

·RSTA---肩袖撕裂关节病---成功       →功能结果、并发症率相似

·TSA---肩袖完好的盂肱关节OA---成功  ↗

反式全肩置换 VS 半肩

反式全肩置换(RTSA) VS 半肩(HHA)

·肩袖关节病、OA、RA、肱骨近端骨折

·102例反肩 & 71例半肩 随访>1年

·VAS改善: RSTA vs HHA (−5.6 vs −4.2, P = 0.007)

·术后返回运动率： RSTA vs HHA (85.9% vs 66.7%, P =0.02)

·RSTA术后疼痛及不适更少 (29% vs 63%, P < 0.0001)

·RSTA较HHA 术后疼痛更轻，术后返回运动率高

另一面……

·RTSA价格 较TSA解剖型假体高

·围手术期并发症(164/782 20.9%)

     脱位

     感染

     假体松动

     肩峰张力性骨折

·再手术率 (105/782 13.4%)

·假体长期生存率?

肩胛盂并发症 13%

·术中肩盂骨折 2%

·下钉周透亮线(RLL) 9%

·盂侧松动 3.5-9%

·其他 0.8%

肱骨并发症 20%

·术中骨折 5%

·术后骨折 3%

·下沉或松动 1.3-10%

·大结节溶骨或移位 10%

·其他 0.3%

肩胛骨Notching 49-53

肩峰骨折  9%

假体不稳 9%

术后感染

·初始 RSA 2-22%

·翻修 RSA 7-30%

·P. acnes = 最常见的病原体 (40%)

手术技术：入路

·三角肌胸大肌入路(翻修)

→可延展

→保护三角肌

→肱骨头上部易显露

·上入路(初次)

→不可延展

→需要劈开三角肌

→肱骨显露困难

血肿和感染

·常规引流

·抗生素骨水泥

·抽吸/培养

不稳定

肩盂骨折

·好发于术中

·不用力推压

·不要破坏盂周围的软骨下骨——植骨

术后护理

·简单化

·悬吊7-10天

·术后2-3月轻负荷

·通常不需要特别理疗

反式肩关节置换

·不可修复性肩袖损伤的治疗选择

·高龄、活动量小的病人

·假性瘫痪，主动上举 <90度

·反式肩关节置换对外旋改善有限，小圆肌、冈下肌最好不要明显萎缩

·即便高手，仍有一定的并发症

·假体长期生存率有待随访

结 论

·肩袖在肩关节中起支点固定的作用

·肩袖巨大缺损时 —— 不能获得支点

·上关节囊重建 & 肌腱转位 —— 重建支点

·反肩人为建立了新的支点—— 关节中心内移 & 紧张三角肌

·早—中期结果可靠

·需要更多的长期随访结果

·经验很重要……

作者简介：

周琦，上海长征医院，骨关节外科，主治医师，讲师。主要从事运动医学与肩、膝、踝、髋、肘关节损伤修复的临床与基础研究。擅长肩袖损伤、冻结肩、肩关节不稳、前交叉韧带损伤、髌骨不稳、半月板损伤、膝游离体、踝关节不稳、踝关节撞击症及髋膝骨关节炎的诊治。已在国际SCI系列杂志发表论文3篇及国内权威核心期刊发表论著10余篇。获全军运动运动医学青年论坛一等奖。多次在COA、SICOT等国内外骨科权威会议上作发言报告。获国家发明和实用新型专利各1项。参编专著2部。参与国家自然科学基金和卫生部基金研究。中华医学会骨科上海分会会员。国际关节镜膝关节运动医学协会（ISAKOS）会员，亚太膝关节镜与运动医学协会（AKPASS）会员。