2016赴美荟萃-髋关节镜最新临床进展(上)
2016-07-29 作者:中国人民解放军总医院 李春宝 点击量:1762 我要说
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2016年1-3月,我有幸由科室安排赴美进行了髋关节镜技术访学。在完成Vail hip symposium的髋关节镜专项培训后,还分别跟随髋关节镜领域最具影响力的数名医生进行了访问学习,包括The Steadman Clinic的Marc Philippon医生、Nashville Sports Medicine Center的Thomas Byrd医生,美国特种外科医院(HSS)的Bryant Kelly医生、Anil Ranawat医生、现代髋膝关节置换的奠基人Chitranjan S.Ranawat教授,哈佛大学医学院Young-jo kim医生和Michael. Millis医生等(图1),最后一站参加了一年一度的美国骨科医师年会(AAOS)。两个多月的学习,充实而富有挑战,使我对运动医学特别是髋关节镜技术有了更为深入的理解,下面将我所了解到的美国髋关节镜最新进展与大家分享。
图1
第一排(从左到右):Thomas Byrd医生、Marc Philippon医生、Bryant Kelly医生
第二排(从左到右):Chitranjan S.Ranawat教授、Michael. Millis医生、Young-jo kim医生
图2 本文作者李春宝博士
首先,我们共同的问题是:美国髋关节镜发展现状究竟如何呢?
通过查阅文献我们可以看到,从2000-2015年,髋关节镜相关文献的数量迅速增加,在2014年和2015年有了质的飞跃(图3-4)。
图3
图4
那么美国目前真实的发展现状又是怎样的呢?
我的第一站是2016 Vail Hip Symposium,这是每年一次的美国髋关节镜盛会。国内共同前往的还有西安交大二院石志斌、上海新华医院朱俊峰、南京鼓楼医院徐志宏三位优秀的青年才俊。会议为期一周,包括理论授课、手术直播和尸体操作(cadaver workshop)三个部分。完善细致的培训使我们对髋关节镜技术有了从理论到实践、从基础知识到前沿进展的全方位认识。此次会议中美国本土医生数量近两百人,场面颇为壮观(图5-6)。
图5
图6
在最后一站2016 AAOS盛会上,运动医学领域中髋关节镜课程的比例已达到1/4-1/3。所以我们可以真切地感受到髋关节镜在美国受到越来越多的关注,热度一年胜过一年,每一位运动医学医生都希望能够尽早掌握这一新兴技术。因此可以看到,髋关节镜已经成为运动医学领域又一重要热点(图7)。
图7
下面,我从五个方面介绍美国髋关节镜的临床现状和最新进展。
一、手术准备
髋关节镜常用手术体位有仰卧位和侧卧位(图8-9),医生可根据习惯自由选择。因可控性强,摆放相对容易,绝大多数医生首选仰卧位。
图8
图9
美国髋关节镜专科手术室设备完备。图10示为Nashville Sports Medicine手术室的基本布局,除了常规的牵引床、C臂机和影像学系统外,Thomas Byrd医生还习惯同时备有两块显示屏,术中一个用来实时显示关节镜下图像,另一个用来随时查看、调用术前的X线、MRI和CT三维重建等影像学图像,以利于术中精确判断。
图10
髋关节镜对体位摆放要求很高,其中最为重要的是踝关节的固定牵引。每个医院都有自己的方法和特色,只要能够达到稳定的牵引效果都是可以的。图11示为两种不同的髋关节镜术前踝部固定技术。
图11
在体位摆放完毕后的准备工作中,美国医生也有很多经验可供参考。图12示为Marc Philippon医生手术室的基本布局,可以看到患者体位较高,这与医生的身高和习惯有关。
图12
另外还有几个细节值得注意。
1.在主刀医生的左手侧常规摆放一个托盘,摆放有最常用的关节镜、抛削刀、射频等器设备,以便于术中传递,节省手术时间(图13);
图13
2.他们使用自粘纱布将关节镜设备操作端的电缆线和吸引器管简单捆绑,可有效避免因频繁操作导致的设备交叉和混乱(图14);
图14
3. 手术护士在开台前会按照手术步骤把每一步需要用到的器械和耗材按照由右至左,由近至远的顺序依次摆放,保证了手术的准确配合,避免错误发生(图15);
图15
4. 每台手术开始前助手都会将一张记录了患者基本信息和术前CE角、α角、颈干角等影像学测量结果的便签贴在关节镜监视器右下方,便于术中判断。术后会对便签照片留存,放置在患者的随访资料中(图16)。
图16
二、手术入路
目前髋关节镜的手术入路已较为成熟,虽然不断有新的入路报道,但对于FAI处理,经典前方入路、前外侧入路和辅助前方入路(MMAP)能够满足手术基本需求。Thomas Byrd医生还会常规建立后外侧入路,以充分评估关节腔内情况,避免遗漏(图17)。
图17
Marc Philippon和Bryant Kelly医生入路较为简单,仅需前外侧入路和MMAP,必要时建立前方入路。Marc Philippon医生还对MMAP进行了改进,即通过缝匠肌和股直肌间隙建立入路,以避免损伤肌肉组织,利于术后患者功能恢复(图18)。
图18
三、FAI和盂唇损伤的手术治疗
在美国,FAI和盂唇损伤等髋部运动损伤较为常见。髋部运动损伤可分为:接触性运动损伤和非接触性运动损伤,其共同点为髋关节在应力下的极度屈曲、外展、旋转位损伤(图19为8号蓝衣队员的接触性运动损伤,图20为黑色35号运动员的非接触性运动损伤)。
图19
图20
(一)诊断
对于髋关节疾病,特别是FAI,影像学检查至关重要。X线片是最基础也是最重要的检查。目前常规需要拍摄髋关节正位、假斜位、蛙式位、穿桌位或Donn位X片(图19)。其中普遍认为Donn位在诊断Cam型FAI中准确性最好,也是目前首选的检查。
图21
除此之外,单侧髋关节MRI和三维CT重建对于术前计划和术中判断至关重要。
图22
对于可疑盂唇损伤但疼痛症状不典型或疼痛部位在髋关节内侧或后方的患者,可在超声引导下行关节腔穿刺,同时注射激素或镇痛药物。若患者疼痛症状在20分钟左右出现明显缓解,即可判断为关节内疾病。反之,则应主要考虑关节外疾病。此方法对于手术指证的把握和术后效果的评估具有积极作用,目前应用较为普及。
图23
(二)FAI的手术治疗
1. 目前髋关节镜常规行关节囊前外侧切开,其指证包括:
☆对于髋臼发育不良和多发韧带松弛的患者,术后需常规缝合;
☆对于骨关节炎、Perthes病和关节粘连的患者,因关节囊较紧,术后无需缝合;
☆对于髋关节不稳的患者,术后需行叠加紧缩缝合。
图24
2. 关于FAI的手术操作,文献报道已较为丰富,在此仅简单介绍几个普遍认可的手术标准:
(1)Cam处理:
☆Cam磨除时的体位通常需在放松牵引下屈髋35-45°,可根据手术需要同时进行下肢辅助性内外旋活动;
☆磨除的范围通常距离髋臼缘5mm,这样可使髋关节在最大屈曲位时盂唇和软骨始终保持接触,从而保证了髋关节的密封性。
图25
此外在HSS,正在研究机器人导航技术下的Cam精确磨除,即首先利用3D动作分析软件评估需要磨除的范围和骨量,随后利用导航机器人进行精确操作。该方法理论上能够提高手术的精准性,其技术方法正在研发中。
图26
图27
(2)Pincer处理:
☆髋臼缘的磨削深度一般为3-5mm;
☆磨削的范围通常在12点-3点(右髋)。
☆Mark Philippon团队研究显示,在正位的CE角上,术中髋臼缘每磨削1mm可使正位X片的CE角减小2°,但也有医生对此数据提出质疑。
图28
(3)盂唇损伤的手术治疗
☆对于术中盂唇损伤的修复,已经建立了基本的处置原则。需要注意的是,若盂唇损伤范围小于3mm,并且较为稳定,可首先进行盂唇修整,3mm以上的损伤常规建议缝合。
图29
☆对于髋臼发育不良、不可修复的盂唇损伤、盂唇医源性过度清理、初次手术盂唇覆盖不良,盂唇残留厚度小于3mm的患者,可考虑取自体或异体髂胫束,行关节镜下盂唇重建术,此手术技术难度大,临床效果有待于进一步确定。
图30
(三)术后康复
髋关节镜手术对术后康复要求较高,每位病人术后第二天常规需要返回门诊进行复诊,并由专业的康复师为其制定为期3个月的个体化康复计划,随后每2-4周需要进行一次康复评估。
图31 图示为Nashville Sports Medicine的康复室,并配备2名康复师和1名助力,各种康复器械一应俱全。
图32 图示为髋部术后冷凝循环器,可减缓患者术后疼痛。
图33 图示为髋部术后新型拐杖
下篇将继续为您讲述美国髋关节周围疾病关节镜手术治疗的经验及新技术,敬请期待!
作者简介:
李春宝,解放军总医院骨科主治医师、讲师。主攻运动损伤及骨关节疾病的诊断与微创手术治疗。美国哈佛大学医学院联合培养博士,曾先后多次赴哈佛大学医学院附属麻省总医院、美国特种外科医院、匹兹堡大学医学院等知名骨科中心访问学习;UCLA戴维.格芬医学院医学教育高级访问学者。全军关节镜与运动医学分会青年委员,中国残疾人协会肢体残疾康复专业委员会运动损伤重建与康复学组委员;主持国家自然科学基金青年项目、全军医学科技青年培育项目等5项科研课题;发表论文24篇,其中SCI收录5篇,参编参译专著5部;先后获解放军总医院医疗成果一等奖(第一完成人)、北京市科技进步三等奖、全军科技进步二等奖、2015年中华医学会“赵以甦骨科基础研究奖”二等奖,个人三等功,解放军总医院优秀共产党员。